Центральный несахарный диабет

Центральный несахарный диабет

(Вазопрессинзависимый несахарный диабет)

Несахарный диабет (НД) развивается на фоне недостатка вазопрессина, формирующегося из-за патологии ги-поталамо-гипофизарной области (центральный НД; ЦНД) или являющегося следствием резистенции почек к ва-зопрессину (нефрогенный НД; ННД). Клинически развивается полиурия и полидипсия. Диагноз основывается на результатах пробы с воздержанием от приема воды, отражающей недостаточную концентрационную способность почек. Оценка значений базаль-ного уровня вазопрессина и почечного ответа на введение экзогенного вазопрессина помогает провести дифференциальную диагностику ЦНД и ННД.

Этиология патофизиология

Полиурия может свидетельствовать о развитии центрального несахарного диабета – симптомы  и признаки, диагностика, исцеление, являющегося следствием недостатка АДГ, о развитии ННД либо обычного или принудительного употребления огромного количества воды (психогенная полидипсия). Задняя толика гипофиза является главным местом, где происходит депонирование и реализация АДГ в кровоток, но синтез АДГ осуществляется в гипоталамусе. Вновь синтезированный гормон попадает в кровоток, пока остаются интактными гипоталами-ческое ядро и часть нейрогипофизарного тракта. Довольно 10 % нейросекретор-ных нейронов, чтоб избежать развития ЦНД. Но в развивающееся при ЦНД поражение всегда вовлекаются супраоп-тические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса либо большей части области ножки гипофиза.

ЦНД может быть полным (отсутствие вазопрессина) либо частичным (недостающее его количество). Различают также первичный ЦНД, при котором наблюдается очевидное уменьшение гипоталамических ядер нейрогипофиза. Генетические аномалии гена вазопрессина, локализованного на 20-й паре хромосом, несут ответственность за аутосомное доминантное наследование первичного ЦНД, но в почти всех случаях ЦНД может быть также и вторичным (полученным), обусловленным разными повреждениями, включая гипофизэктомию, травмы черепа (в особенности при переломе основания черепа), опухоли гипофиза супрсселлярной и ин-траселлярной локализации (первичные либо метастазы), гранулематоз клеток Лангерганса (гистиоцитоз — болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена), гранулемы (при саркоидозе или туберкулезной этиологии), сосудистые аномалии (аневризма и тромбоз) и инфекции (энцефалит либо менингит).

Симптомы  и признаки центрального несахарного диабета

Манифестация может быть неприметной либо в один момент развивающейся, встречаются в любом возрасте. Только полиурия и полидипсия являются симптомами первичного ЦНД. При вторичном ЦНД также находятся и клинические признаки ассоциированной патологии. Клинически наблюдается неограниченное количество потребляемой пациентом воды и выделение огромного количества (3—30 л/сут) низкоконцентрированной мочи (плотность обычно < 1,005, а осмолярность < 200 мОсм/л). Практически всегда находится ноктурия. В случае отсутствия заместительной регидратационной терапии достаточно стремительно могут развиться дегидратация и гиповолемия.

Диагностика центрального несахарного диабета

ЦНД следует отличать от полиурии другой этиологии, в особенности вследствие психогенной полидипсии и ННД. Все диагностические пробы на ЦНД и ННД основаны на том, что повышение ос-молярности крови у здоровых людей приводит к понижению экскреции мочи и увеличению ее осмолярности.

• Вазопрессин-резистентная полиурия
• Прирожденный нефрогенный НД (обычно связанный с Х-хромосомой, рецессивное наследование).
• Обретенный нефрогенный НД Приобретенные заболевания почек. Системные и метаболические заболевания (к примеру, миеломная болезнь, ами-лоидоз, гиперкальциемическая и гипока-лиемическая нефропатия, серповиднокле-точная анемия).
• Лекарственно-индуцированные состояния (литий, димеклолциклин).
• Осмотические диуретики Глюкоза (при СД).
• Смеси малорастворимых веществ (маннитол, сорбитол, мочевина)

Проба с воздержанием от приема воды — более обычный и удачный способ диагностики центрального несахарного диабета, проводится только под неизменным докторским контролем. По другому результатом может стать развитие небезопасной для жизни дегидратации. Не считая того, следует впору замечать симптомы психогенной полидипсии, для того чтоб предупредить скрываемое пациентами потребление огромных объемов воды. Пробу начинают днем со взвешивания хворого, забора венозной крови с целью определения концентрации электролитов и осмолярности плазмы и измерения осмолярности мочи. Выделяемая моча собирается раз в час, определяется ее плотность либо, что желательно, осмолярность. Пробу прерывают, когда возникает ортостатическая гипо-тензия и постуральная тахикардия; либо пропадает более 5 % исходной массы тела либо же плотность мочи возрастет более чем на 0,001 либо осмолярность более чем на 30 мОсм/л в каждой собранной порции. Электролиты сыворотки крови и ее осмолярность определяются сходу и после подкожного введения 5 единиц аква раствора вазопрессина. Определяется плотность и осмолярность всей собранной за 60 минут после инъекции вазопрессина мочи, после этого пробу прекращают.

Обычный ответ на пробу заключается в выделении мочи наибольшей осмолярности после проведения дегидратации (нередко > 1,020 либо 700 мОсм/ л), превосходящей осмолярность плазмы крови; осмолярность мочи не возрастает более чем на дополнительные 5 % после инъекции вазопрессина. Пациенты с ЦНД, обычно, не способны концентрировать мочу выше уровня осмолярности плазмы крови, но в состоянии увеличивать осмолярность собственной мочи более чем на 50 % после инъекции вазопрессина. Пациенты с частичным ЦНД нередко способны концентрировать мочу выше осмолярности собственной плазмы, но у их наблюдается повышение осмолярности мочи более чем на 9 % после стимуляции ва-зопрессином. У пациентов с ННД находится неспособность концентрировать мочу выше уровня осмолярности плазмы крови и не наблюдается никакого дополнительного ответа на стимуляцию вазопрессином.

Измерение циркулирующего АДГ является прямым способом верификации диагноза центрального несахарного диабета; уровни, приобретенные в конце пробы с ограничением воды (до инъекции вазопрессина) низкие и соответственно завышенные в случае ННД. Но уровни АДГ тяжело измерить, и этот тест не является полностью применимым для медицинской практики. Не считая того, утрата воды настолько малозначительная, что прямое измерение АДГ не является нужным. Уровни вазопрессина измеряются как после дегидратации, так и после инфузии гипертонических смесей.

Психогенная полидипсия. Психогенная полидипсия может заносить определенные трудности в дифференциальную диагностику. Пациенты могут потреблять и выделять до 6 л воды в день и нередко имеют чувственные расстройства. У нездоровых, в отличие от ЦНД и ННД, имеются различия в медицинской картине: обычно не наблюдается никтурии, они также не пробуждаются ночкой, чтоб утолить свою жажду. Долгое употребление огромного количества воды в этой ситуации может привести к бессрочной медикаментозной корректировки гипонатри-емии.

Пациенты с острой психогенной жаждой в состоянии нормально концентрировать свою мочу в течение всего периода отказа от лишнего потребления воды. Все же хроническое потребление огромных объемов воды содействует смерти медуллярного слоя почек, потому у пациентов с продолжительно сохраняющейся приобретенной полидипсией концентрация мочи не способна доходить до наибольших значений (пика) концентрации во время проведения пробы с воздержанием от приема воды. Схожий ответ на данную провокационную пробу наблюдается и у пациентов с частичным ЦНД. Но в отличие от ЦНД у пациентов с психогенной полидипсией не наблюдается никакого ответа на введение экзогенного вазопрессина после дегидратации. Наличие же такового ответа больше гласит в пользу ННД, кроме того, что уровень базального вазопрессина маленький в сопоставлении с завышенным его уровнем, обнаруживаемым в случае ННД. После долгого ограничения употребления воды (< 2л/сут.) способность почек нормально концентрировать мочу ворачивается через несколько недель.

Лечение центрального несахарного диабета

При лечении ЦНД может применяться заместительная терапия и неважно какая другая корригирующая медикаментозная терапия. В случае отсутствия подабающего терапевтического наблюдения у пациентов в итоге развивается органическое поражение почек.

DDAVP — агонист вазопрессина (дес-мопрессин) является синтетическим аналогом вазопрессина с мало в ы раже другими сосудосужи ваю щи м и качествами, обладает пролонгированной антидиуретической активностью, продолжающейся от  до 24 часов практически у всех пациентов, и может назначаться инт-раназально, подкожно, внутривенно или орально. Десмопрессин — продукт выбора при лечении пациентов всех возрастов, а комфортными в медицинской практике являются 2 формы интраназального раствора продукта. Это раствор во флаконе, с калиброванным назальным дозатором, позволяющий производить дозированное введение продукта в каплях; имеет преимущество введения нарастающих дозировок продукта от 5 до 20 мкг, но неудобен в использовании.

2-ая форма — баллончик со спреем, содержащий 10 мкг продукта в 0,1 мл раствора, — легок в использовании, но позволяет вводить только фиксированное количество доз продукта. Длительность деяния приобретенной пациентом дозы десмопрессина оценивается персонально в каждом случае, потому что существует большая персональная вариабельность метаболизма продукта в организме пациента. Продолжительность деяния десмопрессина может быть оценена средством измерения количества выделяемой в единицу времени мочи и ее осмолярности. Ночная доза, нужная для терапевтического эффекта и предотвращения никтурии, самая низкая. Утренние и вечерние дозы продукта следует подбирать раздельно. Рядовая доза продукта у взрослых варьирует в границах 10—40 мкг, большинству взрослых пациентов требуется 10 мкг 2 раза в денек. Детям в возрасте от 3 месяцев до  лет нужно 2,5—10 мкг 2 раза в денек.

Передозировка может привести к задержке воды и понижению осмолярности плазмы крови, что может явиться предпосылкой судорог у малеханьких малышей; в данном случае для стимуляции диуреза назначают фуро-семид. В неких случаях могут быть зафиксированы побочные эффекты в виде болей в голове, но они, обычно, исчезают в случае понижения дозы продукта. Изредка десмопрессин может быть предпосылкой маленького подъема АД. Абсорбция из мукозного слоя в полости носа может быть неуравновешенной, в особенности когда имеют место ОРВИ либо аллергические риниты. В этих случаях, когда интра-назальное введение десмопрессина не приводит к ожидаемому терапевтическому результату, продукт может быть назначен подкожно, но уже в другой дозе.

Десмопрессин может быть назначен и внутривенно в этом случае, если нужно стремительно достигнуть терапевтического эффекта (к примеру, при гиповолемии). Предназначение десмопрессина орально, в дозе, эквивалентной интраназальной форме продукта, является с медицинской точки зрения непредсказуемым, потому в данном случае нужен личный подбор дозы. Исходная доза 0,1 мг орально 3 раза/сут, а поддерживающая доза обычно составляет от 0,1 до 0,2 мг орально 3 раза/сут.

Липрессин (лизин-8-вазопрессин) — синтетический агент, назначается в форме интраназального спрея в дозе от 2 до 4 единиц (7,5—15 мкг) через 3—8 часов, но из-за недлинного периода деяния этой формы продукта в медицинской практике исцеление дополняется заместительной терапией десмопрессином.

Аква раствор вазопрессина 5—10 единиц подкожно либо внутримышечно может быть назначен с целью обеспечения антидиуретического эффекта, который обычно сохраняется в течение 6 часов. Таким макаром, этот продукт не достаточно употребляется для пролонгированной терапии, но может назначаться в качестве инициирующей терапии у пациентов, находящихся в безотчетном состоянии, и у тех пациентов с центральным несахарным диабетом, которым проводится хирургическое исцеление. Синтетический вазопрессин в форме интраназального спрея может быть назначен с кратностью приема от 2 до 4 раз в денек, при всем этом доза и интервалы приема продукта дискуссируются персонально с каждым пациентом. Вазопрессин в виде масляного раствора 0,3—1 мл (1,5— 5 единиц) вводится внутримышечно и может оказывать терапевтическое действие до 96 часов.

На сегодня в медицинской практике с целью купирования полиурии удачно употребляются по последней мере 3 группы негормональных медикаментозных препаратов: это разные диуретики, сначала тиазидового ряда; препараты рилизинг-фактора-АДГ, такие как хлорпропамид, карбамазепин и кло-фибрат; ингибиторы простагландина. Все эти медикаменты являются не очень действенными. Но отдельные представители этих групп в особенности успешны в клиническом применении при частичном ЦНД и не владеют такими выраженными побочными эффектами, как препараты экзогенного АДГ.

Тиазиды феноминально понижают объем выделяемой мочи при частичном и полном ЦНД (и в случае ННД тоже) сначала благодаря понижению клубочковой фильтрации и повышению реабсорбции натрия и воды в проксимальных  почечных канальцах. Объем выделяемой мочи может понижаться практически на 25—50 % на дозе хлортиазида 15—25 мг/кг веса. Ограничение употребления соли также может усилить терапевтический эффект, потому что в итоге понижается продукция мочи из-за понижения поступления солей натрия.

Хлорпропамид, карбамазепин и кло-фибрат могут понизить либо устранить потребность в вазопрессине у неких пациентов с частичным ЦНД. Но при ННД это оказывается неэффективным. Хлорпропамид (в дозе 3—5 мг/кг орально 1 либо 2 раза/денек) вызывает высвобождение некого количества АДГ и также потенцирует действие АДГ на почки. Кло-фибрат (в дозе 500—1000 мг орально 2 раза/денек) или карбамазепин (в дозе 100—400 мг орально 2 раза/денек) советуют только взрослым клиентам. Эти препараты могут употребляться вместе с диуретиками, все же хлорпропамид может вызывать выраженную гипогликемию.

Ингибиторы простагландинов (обычно индометацин 0,5—1,0 мг/кг орально 3 раза/денек, хотя большая часть НПВП являются действенными) могут снижать количество выделяемой мочи в целом менее чем на 10—25 %, может быть, средством понижения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Ограничение употребления соли и прием тиазидовыхдиуретиков вместе с приемом индометацина обеспечивают предстоящее стойкое понижение количества мочи при ННД.