Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных

Неонатальный сепсис — это бактериальная зараза, развивающаяся в 1-ые 90 дней жизни. Проявления его многообразны и включают понижение спонтанной активности, энергичности сосания, апноэ, брадикардию, непостоянность температуры, дыхательную дефицитность, рвоту, диарею, повышение животика, беспокойство, судороги и желтуху. Диагноз ставится клинически, с расширенным лабораторным обследованием. Изначальное исцеление проводят ампициллином плюс гентамицин либо цефотаксим, как можно с более резвым переходом на лекарства с учетом чувствительности возбудителя.

Неонатальный сепсис появляется с частотой 0,5—8,0 случаев на 1000 рождений. Более высочайший уровень заболеваемости отмечается посреди новорожденных с низкой массой тела при рождении, с угнетением функции дыхания при рождении и при наличии перинатальных причин риска со стороны мамы. Риск выше у малышей мужского пола  и новорожденных с прирожденными аномалиями развития.

Акушерские отягощения, к примеру ранний разрыв плодных оболочек, произошедший за 18 часов и ранее до рождения малыша, кровотечения у мамы, токсинемия, быстрые роды либо заразные заболевания у матери  могут предрасполагать к развитию сепсиса у новорожденного.

Сепсис новорожденных — этиология

Ранешний сепсис  обычно является результатом инфицирования новорожденного во время родов. В более чем 50 % случаев ранешнего сепсиса клинические проявления развиваются в течение 6 часов после рождения, а в течение 72 часов — практически у всех пациентов. При позднем сепсисе новорожденных  инфецирование нередко происходит из среды.

Стрептококки группы В  и грамот-рицательные пищеварительные мельчайшие организмы  вызывают 70 % ранешнего сепсиса. При посевах из влагалища и прямой кишки у дам ко времени родов у 30 % можно выявить колонизацию СГВ. Само мало 35 % их деток также будут колонизированы. Массивность колонизации определяет степень риска инвазии мельчайшего организма, которая в 40 раз выше при громоздкой колонизации. Хотя только у 1 из 100 новорожденных, колонизированных СГВ,развивается инвазивное болезнь, у более чем 50 % из их развивается болезнь в 1-ые 6 часов жизни. Нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae все почаще являются возбудителями сепсиса у новорожденных, в особенности недоношенных.

Другие грамотрицательные пищеварительные палочки  и грам-положител ьные мельчайшие организмы—Listeria monocytogenes, энтерококки, стрептококки группы D, альфа-гемолитические стрептококки и стафилококки вызывают огромную часть других случаев. Также выделяют Streptococcus pneumoniae Н. influenzae типа b и пореже Neisseria meningitidis. Бессимптомная гонорея отмечается в 5—10 % беременностей, потому N. gonorrhoeae также может являться возбудителем неонатального сепсиса.

Стафилококки вызывают 30—50 % позднего неонатального сепсиса, более нередко в связи с внедрением внутри-сосудистых устройств. Выделение Enterobactercloacae ? Sakazakii из крови либо ликвора подразумевает загрязнение еды. При вспышках внутри-больничных пневмоний либо сепсиса, вызванных Pseudomonas aeruginosa, подразумевают контаминацию оборудования для ИВЛ.

Роль анаэробов  остается неясной, хотя смертельные финалы были связаны с анаэробной бактериемией. Анаэробы могут вызывать часть случаев сепсиса с отрицательными плодами посева крови, но наличием соответствующих для сепсиса конфигураций при аутопсии.

Candida sp становятся все более важными причинами появления позднего сепсиса, развивающегося у 12—13 % малышей с очень низкой массой тела при рождении.

Некие вирусные инфекции  могут проявляться как ранешний либо поздний неонатальный сепсис.

Сепсис новорожденных – патофизиология

Важнейшим фактором риска в развитии позднего сепсиса является долгое внедрение внутрисосудис-тых катетеров. Другие предпосылки включают сопутствующие заболевания, антибиотикотерапию, долгосрочную госпитализацию и контаминированное оборудование либо смеси для внутривенного введения либо приема вовнутрь. Инфецирование грамполо-жительными микробами  может происходить из среды. Грамотрицательные пищеварительные бактерии, какправило, являются своей флорой пациента, которая могла поменяться под воздействием предыдущей бактерицидной терапии либо быть заселена резистентными организмами через руки персонала  либо грязное оборудование. Потому ситуации, в каких возрастает риск контаминации этими микробами, приводят к увеличению заболеваемости внут-рибольничными инфекциями. Факторами риска для развития сепсиса, вызванного Candida sp, являются длительное  внедрение центральных венозных катетеров, парентеральное питание, предыдущее внедрение лекарств, некротический язвенный энтероколит и предыдущие операции.

Гематогенная и трансплацентарная диссеминация инфекции мамы происходит при передаче неких вирусных, протозой-ных  и тре-понемных возбудителей. Маленькое число микроорганизмов  могут передаваться плоду трансплацентарно, но почти всегда инфецирование происходит внутриутробно восходящим методом либо интранатально при прохождении через родовые пути, колонизированные возбудителем.

Хотя интенсивность колонизации мамы впрямую связана с риском развития инвазивных болезней новорожденных, много матерей с низкой плотностью колонизации рождают малышей с высочайшей плотностью колонизации, которые в связи с этим находятся в группе риска. Амниотическая жидкость, содержащая меконий либо первородную смазку, содействует росту СГВ и Е. со//. Таким макаром, несколько микробов во влагалище способны стремительно плодиться при продолжительном безводном промежутке, что может быть разъясняет этот феномен. Мельчайшие организмы обычно попадают в кровоток плода при аспирации либо заглатывании контаминированной амниотической воды, что приводит к бактериемии. Восходящий путь инфицирования помогает разъяснить такие феномены, как высочайшая частота раннего разрыва плодных оболочек при неонатальных инфекциях, значение воспаления плодных оболочек, завышенный риск инфицирования у близнеца, находящегося поближе к родовому каналу, и бактериологические свойства неонатального сепсиса, которые отражают флору свода влагалища мамы.

Первичный очаг воспаления может локализоваться в придаточных пазухах носа, среднем ухе, легких, желудочно-кишечном тракте и может распространяться в мозговые оболочки, почки, кости, суставы, брюшину и кожу. Пневмония является более всераспространенной инвазивной бактериальной заразой после первичного сепсиса.

Ранешние проявления нередко неспецифичные и стертые и не различаются зависимо от этиологии. В особенности нередко отмечаются понижение спонтанной активности, энергичности сосания, апноэ, брадикардия, непостоянность температуры. Лихорадка отмечается только у 10—50 %, но если сохраняется  обычно свидетельствует об заразном заболевании. Другие проявления включают дыхательную дефицитность, неврологические нарушения, желтуху, рвоту, диарею и повышение животика. О наличии анаэробной инфекции часто свидетельствует противный гнилый запах амниотической воды при рождении.

Специальные признаки поражения определенного органа могут указать первичный либо метастатический очаг. Практически у всех новорожденных с ранешным сепсисом, вызванным СГВ, болезнь проявляется дыхательной дефицитностью, которую трудно отличить от заболевания гиалиновых мембран. Покраснение кожи, отделяемое либо кровотечение из пупочной ранки в отсутствие геморрагического диатеза подразумевают омфалит. Кома, судороги, опистотонус либо выбухание родничка подразумевают менингит либо абсцесс мозга. Понижение спонтанных движений конечностью и ее отек, эритема и местное увеличение температуры либо болезненность в области сустава указывают на остеомиелит либо гнойный артрит. Не поддающееся объяснению вздутие животика может указывать на перитонит либо некротический язвенный энтероколит. Везикулы на коже, язвы в полости рта и гепатоспле-номегалия [особенно при синдроме дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови ] могут свидетельствовать о генерализованных формах герпес-вирусной инфекцииванием мазка крови. Обычное число лейкоцитов у новорожденных колеблется, но значения наименее 4000 в мкл либо более 25 000 в мкл являются отклонением от нормы. Определение абсолютного количества лейкоцитов недостаточно чувствительно для того, чтоб судить о наличии сепсиса, но соотношение молодых форм и общего числа нейтрофильных лейкоцитов наименее 0,2 имеет выраженное негативное прогностическое значение. Быстрое понижение абсолютного числа эо-зинофиловиморфологическиеизменения нейтрофилов [например, токсическая зернистость нейтрофилов, тельца Деле и вакуолизация цитоплазмы в крови без прибавления цитрата либо этилендиамино-тетраацетиловой кислоты ] подразумевают сепсис.

Количество тромбоцитов может снизиться за несколько часов либо дней до клинического начала заболевания, но почаще остается завышенным в течение денька либо около того после возникновения у новорожденного клинических проявлений. Это понижение время от времени сопровождается переменами других характеристик коагу-лограммы, соответствующими для ДВС-синд-рома [например, повышение товаров деградации фибрина, понижение фибриногена, удлинение интернационального нормализованного дела.

Из-за огромного количества циркулирующих микробов мельчайшие организмы время от времени можно узреть связанными с нейтро-фильными лейкоцитами при исследовании мазка «толстой капли» при расцветке по Граму, метиленовым голубым либо акридином оранжевым.

Сепсис новорожденных — любальная пункция

Существует риск усиления гипоксии во время ЛП у новорожденного с уже имеющейся гипоксией. Потому рутинное проведение ЛП не является неотклонимым, если уверенность в наличии сепсиса низкая. Но ЛП следует провести новорожденному при подозрении на сепсис так скоро, как ребенок будет способен перенести функцию. Респираторная поддержка проводится до и в процессе ЛП для предотвращения развития гипоксии. Потому что пневмонию, вызванную СГВ, которая кли

СГВ-инфекции с ранешным началом могут проявляться как фульминантная пневмония. Нередко отмечаются акушерские отягощения. В более чем 50 % случаев СГВ-инфекции появляются в течение 6 часов после рождения; 45 % новорожденных имеют оценку по шкале Апгар наименее 5. Менингит нередко отсутствует. В случаях позднего начала СГВ-инфекции  менингит встречается нередко. СГВ-инфекции с поздним началом, обычно, не связаны с перинатальными факторами риска и тривиальной колонизацией шеи матки у мамы и могут быть обретенными после родов.

Сепсис новорожденных — диагностика

Ранешняя постановка диагноза имеет принципиальное значение и просит осведомленности о факторах риска, также настороженности, если у новорожденного отмечаются отличия от нормы в 1-ые несколько недель жизни. У новорожденных при подозрении на сепсис и тех, у чьих матерей предположительно имел место хориоамнионит, как можно резвее следует взять общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, посевы крови и мочи, выполнить люмбальную пункцию, если позволяет состояние малыша. При наличии симптомов со стороны дыхательной системы требуется проведение рентгенографии органов грудной клеточки. Диагноз подтверждается выделением возбудителя бактериологическим способом. Другие испытания могут дать отличия от нормы, но они неспецифичны.

Для недоношенных новорожденных, которые смотрятся бодрствующими, но чья мама не получила адекватного противо-стрептококкового исцеления во время родов, Южноамериканская педиатрическая академия советует проведение ограниченного обследования.

Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и исследонически проявляется в 1-ый денек жизни, можно принять за болезнь гиалиновых мембран, нередко ЛП проводят рутинно новорожденным с подозрением на наличие этих болезней.

Сепсис новорожденных — выделение возбудителя из крови

Пупочные сосуды нередко контаминируются микробами с поверхности пупочной ранки, в особенности через несколько часов, потому посевы крови из пупочных сосудов могут быть недостоверными. Как следует, пробы крови для посева следует брать при венепункции, желательно из 2-ух периферических вен, при этом место для венепункции должно быть кропотливо обработано йодсодержащей жидкостью, потом 95 % спиртом и в конце — высушиванием. Кровь следует сеять как на аэробную флору, так и на анаэробных возбудителей.  Если подозревают катетеризационный сепсис, пробы для посева должны быть получены через катетер, также при периферической венепункции. В более чем 90 % положительных результатов посева крови рост отмечается в течение 48 часов инкубации; в 50 % случаев положительных результатов пробы крови содержат более 50 коло-ниеобразующих единиц /мл. Так как это мощная бактериемия, обычно довольно маленького количества крови  для обнаружения микробов. Данных о результатах посевов капиллярной крови не довольно, чтоб советовать их проведение.

Candida sp вырастает в гемокультуре и на кровяном агаре, но, если подозревают другие грибы, следует использовать среды для культивирования грибов со средней кислотностью. Для других видов грибов, не считая Candida, может потребоваться инкубировать посевы крови в течение 4—5 дней до получения хорошего результата, а может быть, и получение положительного результата даже в случае тривиальных признаков генерализованной инфекции. Подтверждения колонизации  могут быть полезны до получения результатов посевов крови. Если подозревают генерализованный кандидоз, для выявления кандидозного поражения сетчатки проводят непрямую офтальмоскопию с расширением зрачка. УЗИ почек проводят для выявления мице-томы почек.

Анализ и посевы мочи. Моча должна быть получена методом катетеризации либо надлобковой пункции, а не при помощи мешков для сбора мочи. Хотя диагностическое значение имеют только результаты посева мочи, обнаружение более 5 лейкоцитов в поле зрения при большенном увеличении в центрифугированной моче либо хоть какого количества микробов в свежайшей нецентрифугированной моче, окрашенной по Граму, является подготовительным свидетельством наличия инфекции мочевой системы. Отсутствие пиурии не исключает ИМС.

Другие обследования для выявления инфекции и воспаления

Конфигурации при сепсисе отмечаются в почти всех лабораторных тестах, которые оцениваются как вероятные ранешние маркеры. В целом, но, чувствительность их, обычно,остается низкой до развертывания медицинской картины сепсиса, и их специфика не оптимальна.

Реакции встречного иммуноэлектро-фореза и латекс-агглютинации позволяют выявлять антигены в био жидкостях ; они могут употребляться, когда подготовительная бактерицидная терапия делает результаты посевов недостоверными. Они могут также обнаруживать капсульный полисаха-ридный антиген СГВ, Е. coli К1, N. Meningitidis типа В, S. pneumoniae, Н. influenzae типа Ь.

Острофазовые характеристики — это белки, продуцируемые печенкой под воздействием ИЛ-1 при наличии воспаления. Более важными являются испытания для количественного определения С-реактивного белка. Концентрация 1 мг/дл  дает частоту ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов 10 %. Увеличение С-реактивного белка происходит в течение денька с пиком на 2—3-й денек и понижается до чувствительности возбудителя и локализации очага инфекции. Если при бактериологическом исследовании нет роста возбудителя в течение 48 часов  и новорожденный ощущает себя отлично, бактерицидную терапию прекращают.

Общие поддерживающие мероприятия, включая респираторную и гемодина-мическую поддержку, смешиваются с бактерицидной терапией.

Лекарства при сепсисе у новорожденных

При ранешном сепсисе изначальное исцеление должно включать ампициллин либо пенициллин G плюс амино-гликозид. Заместо аминогликозида можно назначить цефотаксим. При гнилом запахе амниотической воды следует добавить противоанаэробную терапию. Лекарства могут быть изменены, как будет выделен возбудитель.

При поступлении из дома ранее здоровых малышей с предполагаемым поздним сепсисом они должны также получать терапию ампициллином с гентамици-ном либо ампициллином с цефотаксимом. При позднем внутрибольничном сепсисе изначальное исцеление должно включать ван-комицин плюс аминогликозид. Если в отделении преобладает Pseudomonas aeruginosa, цефтазидим может употребляться заместо аминогликозида. Новорожденных, ранее получивших полный 7—14-дневный курс аминогликозидов, по мере надобности повторного курса бактерицидной терапии должны получать другой аминогликозид либо цефа-лоспорин третьего поколения.

При подозрении на заразу, вызванную коагулазонегативными стафилококками, либо коагулазонегативные стафилококки выделены из крови либо другой в норме стерильной био воды и считают, что они являются возбудителем, исходная терапия позднего сепсиса новорожденных должна включать ванкомицин. Но, если мельчайший организм чувствителен к нафциллину, следует назначить этот продукт. Удаление предполагаемого источника инфицирования  и медлительно ворачивается к нормальному значению, существенно позднее, чем наступает клиническое излечение. ИЛ-6 и другие воспалительные цитокины в текущее время изучаются как маркеры сепсиса.

Сепсис новорожденных — прогноз

Летальность в 2—4 раза выше посреди новорожденных с низкой массой тела при рождении, чем посреди доношенных новорожденных. Общая летальность при ранешном сепсисе составляет 15—40 %  и при позднем сепсисе — 10—20 %.

У септических новорожденных с грану-лоцитопенией меньше шансов выжить, в особенности если их пул нейтрофилов костного мозга будет снижен до наименее чем 7 % от общего числа ядерных клеток. Потому что эти данные могут быть недосягаемы, отношение числа молодых и общего числа нейтрофилов  в периферической крови может дать ориентировочное представление о пуле нейтрофилов костного мозга. Отношение Ю:0 больше 0,80 коррелирует с истощением пула нейтрофилов костного мозга и смертельным финалом; это отношение может употребляться для выявления пациентов, которым может быть показана трансфузия гранулоцитов.

Сепсис новорожденных — исцеление

Потому что сепсис может манифестировать неспецифическими клиническими признаками, а его последствия могут быть трагическими, рекомендуется резвое предназначение эмпирической бактерицидной терапии ; позднее проводят корректировку терапии с учетом катетера) может быть нужно для исцеления, потому что коагулазонегативные стафилококки могут быть защищены глико-каликсом.

Потому что рост кандид может отмечаться только через 2—3 денька, начало терапии амфотерицином В и удаление инфицированного катетера без получения хорошего результата посева крови либо ликвора может спасти пациенту жизнь.

Другие виды лечения сепсиса у новорожденных

Заменное переливание крови использовалось у пациентов в томном состоянии. Целью являлось прирастить уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшить уровень циркулирующих эндотоксинов, повысить уровень гемоглобина  и сделать лучше перфузию. Но не были проведены контролируемые многообещающие исследования для оценки результатов использования за-менного переливания крови при лечении сепсиса.

Свежезамороженная плазма может посодействовать уменьшить недостаток термолабильных и термостабильных опсонинов, который отмечается у новорожденных с низкой массой тела при рождении, но проведение контролируемых исследовательских работ ее внедрения нереально, также следует учесть риск, связанный с переливанием компонент крови.

Трансфузии гранулоцитов  использовались у новорожденных с сепсисом и гранулоцитопенией, но убедительных данных об улучшении прогноза получено не было.

Рекомбинантные колониестимулирую-щие причины [гранулоцитарный колони-естимулирующий фактор  и гра-нулоцитарно-макрофагальный колониес-тимулирующий фактор ] повышали число нейтрофилов и их функцию у новорожденных с предполагаемым сепсисом, но, по-видимому, необязательно являются действенными у новорожденных с тяжеленной нейтропенией; требуется предстоящее исследование их внедрения.

Профилактика сепсиса у новорожденных

Внутривенное введение иммуноглобулина при рождении может предупредить развитие сепсиса у определенных новорожденных из групп высочайшего риска с низкой массой тела при рождении, но неэффективно при уже доказанной инфекции.

Потому что инвазивное болезнь, вызванное СГВ, нередко манифестирует в течение первых 6 часов жизни, дамы, которые ранее уже родили малыша с СГВ, вызванным болезнью, должны во время родов получать бактерицидную терапию, а дамы с медицинской либо бессимптомной бактериурией во время беременности должны получать лекарства в то время, когда выставлен диагноз, и во время родов.